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医学科学报CSPPT为中国人群脑卒 [复制链接]

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为中国人群脑卒中防治提供确凿循证医学证据的“精准医疗”代表之作

中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)

中国医师协会高血压专业委员会主任委员孙宁玲

医院杨进刚

近期,中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)团队在美国医学会杂志(JAMA)上公布的CSPPT表明,含有叶酸的降压药可以在降压的基础上,进一步降低脑卒中的发生风险21%,为叶酸在预防脑卒中的作用提供了令人信服的证据。

由于我国有关健康信息的媒体传播缺乏主流渠道,信息传播不对称,该研究一公布,对中国学者盛赞者有之,对叶酸趋之若鹜者有之,还有人不以为然,其实更多的是无动于衷。JAMA同期发表述评,称该研究的“结果令人振奋,对世界范围内脑卒中的预防有广泛的意义。”

1精准医疗的代表之作

从科学层面上看,该研究进一步明确了叶酸和脑卒中的关系,可谓具有里程碑式的意义。CSPPT研究发现,对于类似中国大陆等没有强化叶酸的地区,人和人之间的血浆叶酸水平有较大的差异;而且,研究还发现,对于没有脑卒中的高血压人群,叶酸水平最低者,发生脑卒中风险最高,这些人如果服用含有叶酸的降压药,效果最好。

JAMA述评的标题为:补充叶酸预防脑卒中。目标人群之精准设计的程度无出其右,对于研究的设计和思路大加赞赏。该述评指出,降低脑卒中发病率是一个重大健康问题,但以往的研究存在设计上的一些问题,并没有很好的回答这个问题。首先,在以往进行过类似研究的美国,已经实施了整体人群谷物强化叶酸的公共卫生措施,叶酸水平非常低的人比例已经大幅度下降。而以往研究针对的是已有心脑血管疾病的患者,正在应用一些心脑血管病的药物,这样可能掩盖了叶酸的预防作用。而且,在已患病的人群得到的结论并不能适用于健康人。第三,也是最重要的一点,如果需要补充叶酸,究竟是哪些人该用,是所有人都需要用吗?换句话说,由于每个人体内的叶酸水平可能不同,可能不是每个人都需要补充。

由美国专家撰写的述评中没有提到的是,我国心脑血管疾病实际上以脑卒中为主,而美国则以心肌梗死占大多数。尽管CSPPT所得出的结论在西方国家同样存在一定的指导意义,但针对脑卒中所得出的结论对于我国高血压患者尤其重要。该研究的设计者说,以往的研究是刻舟求剑、缘木求鱼,存在设计上的问题,没有在合适的人群中探求真相。

大家都知道,精准医疗是目前大健康产业的热门词汇。精准医疗的本质,是指以个人基因组信息为基础,结合个人生物化学和信息,量身设计出最佳防治方案,以期达到治疗效果最大化,副作用最小化的一门定制化模式。而CSPPT研究就达到了这样一个目的。该研究证实了以下几个重要的科学命题:(1)对于没有脑卒中的高血压患者,体内的叶酸水平与今后发生脑卒中的风险有关;(2)含有叶酸的降压药预防卒中有效,但其效果取决于叶酸的基线水平。(3)叶酸水平最低的高血压患者,补充叶酸得到的益处最大;(4)某些高血压患者,即存在亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)为TT基因型的高血压患者,服用含有叶酸的降压药疗效更好,但可能需要适当增加叶酸的剂量。

述评还指出,由于某些原因,比如部分患者不能按时按量服药、在长时间随访中对照组叶酸水平也明显升高,以及由于试验中期阳性结果提前停止了观察,补充叶酸可能得到的获益还可能更大。

2CSPPT是适于我国国情的创新性大规模人群干预性研究

该研究的发表,对于指导我国脑血管病的防治具有重大意义。我国是脑卒中大国,脑卒中是中国居民头号死亡原因,每年经济损失亿。国人因脑卒中死亡是心脏病的4-5倍。脑卒中是中国面临的高死亡率、高致残率、高医疗花费的重大健康问题。我国用心血管病的防治药物不仅关乎国民健康,而且花费巨大。

与许多欧美发达国家不同,中国面临的挑战是在经济发展的同时,如何为缺乏必需的医疗服务、医务人员和医疗资源的亿万级的人群,提供安全有效且可负担得起的基础医疗。中国医务工作者的人数相对缺少,医疗资源多医院,而中西部等偏远地区的人口可利用的资源十分有限,我们必须探索和科学应用低成本、有效的循证医学证据。

叶酸缺乏在中国非常严重。据估计,在我国3亿高血压患者中,预计有近2亿存在叶酸缺乏,进而导致血同型半胱氨酸升高,即所谓“H型高血压”。一项有关补充叶酸防治脑卒中疗效的随机、对照临床研究的汇总分析显示,补充叶酸能使脑卒中发生风险降低18%,疗程达3年以上时,风险可下降29%。在中国河南省林州市进行的营养干预研究显示,恰当剂量长期补充叶酸6年,脑卒中发生风险可降低37%。CSPPT研究的公布,为我国高血压患者通过服用含有叶酸的固定剂量复方降压制剂更加有效预防脑卒中提供了更充分的证据。叶酸便宜有效,且安全性良好。如果能够通过行政手段,在降压的同时,补充适宜剂量叶酸,如采用药监局已经批准上市的含有叶酸的降压药,可以为中国数以亿计的高血压患者带来福音。对于血压正常的人群,也应积极探索补充叶酸可能带来的益处。如果我国的万最可能获益的H型高血压患者采用上述方法,能够在原有降压药费用不变的前提下,进一步减少万新发脑卒中患者。

以往,对于当前心血管等慢性病的常用药物,无论新老,多只是照搬了“洋人”的数据结论。而CSPPT研究的公布,使我们有了自行设计和进行的随机双盲对照试验,而且是以临床结局事件为评价终点的大样本多中心研究。可以说,迄今为止,在适于国情的大规模人群干预性研究方面,无出CSPPT研究其右。

另外一个值得

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