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TUhjnbcbe - 2024/4/8 8:38:00

前言:加强学习中医学经典已成为现今中医界的共识,而为什么学习经典?为什么要树立经典中的临床思维?是我们必须清楚的问题。

中医临床教材思维简单化使之与临床脱离较远:

1、以中国中医药出版社的十三五规划教材《中医内科学》为例,在感冒这一节中,教材论述了两大类型一共六种证(实证虚证两大类型中分风寒风热暑湿等证)。看似已经详尽,可在临床上远远不够。为什么不够?

第一,按照外感病的辨治来讲,可大致分为三种方式,六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证(当然,脏腑辨证归于其中并无不可,只是前几种更适合)。对于六经辨证来讲,对于外感中病因为寒邪的相对适合。那么另外两种对于外感中病因为热邪的相对适合。按照伤寒论中的六经辨证,如果我们只探讨现在教材中的“感冒”这一概念的治疗(虽然有违经典原意,不符合伤寒论的辨治体系)有多少种情况?至少教材中没有提到“半表半里”这种情况,那就少了柴胡类方的运用(以小柴胡汤为代表),而表证之中,邪在太阳时的虚实两种情况教材提到了吗?桂枝汤和麻黄汤的运用竟然不见了。因此,从辨证的角度来看,教材所说的证太过简单,许多情况没有提到。

第二,教材的思路相对僵化。每个患者的情况不同,他们的体质、身心状态及所处环境都影响着疾病的发生发展变化。因此,同一疾病或者病因在每个患者身上都会有不同的表现,很难用一种证把患者的情况概括出来,即使是按照教材的证概括了,选用的法和方也存在漏洞,就很容易形成误治。

2、与教材相比,中医经典中的辨证体系更加严密和实用。我们目前承认的是,《伤寒杂病论》是中医辨证论治体系的建立之书。此书是对于中医辨证论治方法论及中医汤方辨证的总结,深刻反映了中医的圆机活法。其中理法方药齐备,方剂被后世称为经方,其配伍严谨,功效卓著,是中医临床的典范。为什么是这样?其实辨证与论治之间有很大的距离,几位名医对待一个病人会开出不同的方,但是一定有不同的疗效,中医是多元化的医学,每个人都有自己的看法,但是大多数名医的基础都是从经典出发的。如果我们辨到一种证,按照现在教材的方法,大多数是一一对应的、机械的,比如脾虚,有的大夫爱用四君子汤,有的大夫爱用参苓白术散,有的大夫爱用补中益气汤。可难道辨出了脾虚证,用一个有补脾气健脾功效的方剂就一定有效吗?很多医生只知其一不知其二,只是按照教材的要求照葫芦画瓢,不求其内在的本质,往往没有很高的治愈率。大家可以想一下,为什么有那么多相似的方剂?其实就是要应对不同的病情,他们虽然相似,但是仍有细微的差别,只有“随证治之”,按照具体情况论治开方才能丝丝入扣。而怎么开出这样的方?唯一的并且最捷径的方法就是从经典入手,学习经典思维。辨证与论治之间存在的距离不容小觑,中医临床教材对于二者之间的联系不无偏颇,简单化、僵化的问题只会离临床越来越远。(辨证、方剂的简单化和僵化)

另一个方面来讲,众多名中医倡导加强方剂学习就体现了对于中医临床实践的重视。不论是针还是药,都是具体的治疗手段,在这里下功夫是必然的。几十种药的堆砌“乱枪打鸟”或着是几十根针的“插秧”往往无效。中医的精准化和灵活化需要每个中医认真体察。作者在这里强调了论治的问题实际上就是想对于辨证论治的方法论做一个反思,我们需要的是一种接近临床的辨证,除了我在上文所说的要运用经典的思维框架进行辨证(六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、八纲辨证、脏腑辨证等),另一个方面就是不能忽略方证辨证或者是汤方辨证(很多人忽略了这个问题,作者在以后的文章里会以此为主题论述)。

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